Het AIOTO-schap in Rotterdam

Sinds enkele jaren bestaat de mogelijkheid om in een zogenaamd AIOTO-traject de huisartsenopleiding te combineren met een onderzoekersopleiding cq promotieonderzoek. AIOTO staat voor arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker. Er zijn veel aspecten die met het AIOTO-schap te maken (kunnen) hebben. Dit stuk biedt hiervan een overzicht.

Algemene uitgangspunten
De huisartsgeneeskunde is erbij gebaat dat er op wetenschappelijk onderzoek georiënteerde huisartsen zijn. Wetenschappelijk onderzoek is een wezenlijk deel van de huisartsgeneeskunde.
Huisartsen zijn niet alleen nodig bij het verrichten van onderzoek, maar ook om het gat dat bestaat tussen "de wetenschap" en de dagelijkse praktijk te overbruggen.

Wetenschappelijk georiënteerde huisartsen
Om op wetenschappelijk onderzoek georiënteerde huisartsen op te leiden zijn er op de afdeling huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC verschillende mogelijkheden:

1. De afdeling biedt ruimte aan praktiserende huisartsen die zich naast hun praktijk willen oriënteren op wetenschappelijk onderzoek. Het aantal huisartsen dat zich voor een dergelijke dubbelfunctie aanmeldt is echter schaars.
2. De afdeling biedt ruimte aan aio's (en dan vooral basisartsen of pas afgestudeerde geneeskundigen die nog voor hun co-schappen staan) om promotieonderzoek te verrichten. Het aantal (arts-)aio's dat vier jaar promotieonderzoek wil verrichten is echter eveneens schaars. Daarnaast is er slechts beperkte zekerheid dat de afgeleverde doctoren zich in de toekomst met huisartsgeneeskunde zullen bezighouden.
3. De afdeling kan AIOTO's aanstellen. In een totale opleidingsduur van 5 tot 6 jaar wordt de huisartsopleiding doorlopen en ook een promotieonderzoek uitgevoerd.
   In deze constructie heeft men meer zekerheid dat de promovendus in de huisartsgeneeskunde actief zal zijn; de AIOTO is immers ook (en vooral) huisarts in opleiding.

De derde mogelijkheid lijkt dus goed tegemoet te komen aan de uitgangspunten. Deze conclusie is al eerder door anderen getrokken bij de introductie van de AGIKO-constructie (Assistent-Geneeskundige In Opleiding tot Klinisch Onderzoeker) in de kliniek.

Regels
Het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisartsgeneeskunde (CHVG) heeft richtlijnen opgesteld voor het AIOTO-schap. Dit geldt zowel voor huisartsen als verpleeghuisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten in opleiding. Deze richtlijnen staan verwoord in artikel 3 van het CHVG besluit (no. 9-2000):

• In het voorgestelde AIOTO-traject zijn onderzoek en huisartsopleiding op een verantwoorde wijze vervlochten;
• Ten minste een jaar van de onderzoeksperiode vindt plaats na aanvang van de huisartsopleiding en binnen de voltooiing daarvan;
• Voor het verwerkelijken van het AIOTO-model wordt de totale tijdsduur met ten hoogste drie jaar op voltijdsbasis verlengd.

De Huisarts en Verpleeghuis Registratie Commissie (HVRC) dient een opleidingsplan voor een AIOTO goed te keuren. Bij goedkeuring van het traject door de HVRC neemt de SBOH de AIOTO voor de duur van de opleiding en het onderzoek in dienst. De AIOTO ontvangt daarbij een HAIO-salaris.

De Rotterdamse situatie
Op de Rotterdamse afdeling huisartsgeneeskunde is er voor gekozen om perioden waarin fulltime aan onderzoek/onderzoeksopleiding wordt besteed af te wisselen met perioden waarin fulltime aan de huisartsopleiding wordt besteed. Redenen daarvoor zijn, dat de huidige huisartsopleiding per week drie en een halve dag praktijkvoering kent en dat verkorting daarvan het vervolgen van patiënten zou belemmeren; de combinatie van opleiding en onderzoek binnen een werkweek niet optimaal productief lijkt; en tenslotte dat blokken huisartsopleiding en onderzoek gemakkelijk in te delen zijn in de fasering van blokken van de andere HAIO's.

Toetsing
De normen die gesteld worden voor de AIOTO tijdens de huisartsopleiding zijn gelijk aan die van collega HAIO's ("de AIOTO is een gewone HAIO"). De normen die gelden voor de AIOTO in de rol van promovendus zijn gelijk aan die voor een AIO.

Tijdspad
De tijd die de AIOTO besteedt aan onderzoek is korter dan de tijd die een "normale" promovendus aan zijn/ haar onderzoek besteedt: in de trajecten die voor de huidige AIOTO's zijn vastgesteld is twee tot tweeëneenhalf jaar onderzoekstijd ingedeeld. Een half jaar van de onderzoekstijd wordt ingenomen door de cursussen van het Netherlands Institute for Health Sciences (NIHES-master of science epidemiologie). Om economisch met de tijd te kunnen omgaan dient ieder traject dan ook zorgvuldig te worden uitgestippeld. Richtlijnen hiervoor zijn slechts basis van ervaring van enkele AIOTO's te geven. In principe zorgt de afdeling onderzoek ervoor dat de AIOTO slechts een beperkt deel van zijn tijd aan dataverzameling besteedt.

Randvoorwaarden
Er geldt een aantal randvoorwaarden die voor de onderzoekperiode, de opleidingsperiode en de AIOTO zèlf om het AIOTO-schap vruchtbaar te laten zijn.
De randvoorwaarden die voor het AIO-gedeelte gelden zijn met name "efficiëntie"-maatregelen. Randvoorwaarden voor het HAIO-gedeelte zijn vooral gericht op een prettige uitvoering van het gecombineerde traject en kunnen bijdragen aan een verdere uitwerking van wetenschap en wetenschappelijk onderzoek in de opleiding tot huisarts.

Randvoorwaarden voor het onderzoek ("AIO-gedeelte")
De beperkte tijd die een AIOTO te besteden heeft aan onderzoek leent zich niet voor onderzoek dat nog moet worden opgezet. Data voor onderzoek dienen met weinig moeite beschikbaar te zijn; analyse van eerder verzamelde gegevens of het uitvoeren van systematische reviews zijn hiervoor (onder andere) geschikt.
Ook de begeleidingscommissie van het onderzoek dat de AIOTO verricht is zich bewust van de geringere tijd die beschikbaar is. Eventueel vervult de onderzoeksgroep (kleine) verplichtingen van de AIOTO (zoals het controleren van een drukproef van een artikel). De AIOTO heeft in principe geen onderwijstaken (in tegenstelling tot de meeste AIO's), wel volgt hij/ zij de plenaire onderzoeksactiviteiten op de afdeling en een aantal cursussen (meestal de opleiding MSc Epidemiology).

Randvoorwaarden voor de opleiding ("HAIO-gedeelte")
De beroepsopleiding tot huisarts vindt plaats in de praktijk van de huisartsopleider en op de afdeling (terugkomdagen). Hieruit vloeit voort dat de opleider open staat voor wetenschappelijk onderzoek en in het bijzonder voor een HAIO die zich (ook) wetenschappelijk ontpopt. Tijdens de opleidingstijd zal de aandacht van de AIOTO primair uit moeten gaan naar de opleiding; er zullen echter momenten zijn dat de aandacht van de AIOTO gevraagd zal worden door het onderzoek. Hierbij wordt een open houding van de opleider verwacht (zie onder bij sprokkeldagen).
Ook de sectie huisartsopleiding ondersteunt de gedachte dat wetenschappelijk onderzoek een nuttig onderdeel van de opleiding vormt. Het beperkt werken aan onderzoek tijdens de opleiding staat dus niet gelijk aan "verzuimen". Door het managementteam huisartsopleiding is een richtlijn opgesteld met een maximering van het aantal dagdelen onderzoek tijdens de HAIO-tijd. Voor huisartsopleiders geldt vooralsnog de "ja, tenzij" strategie: elke potentiële opleider wordt in principe geschikt acht om een AIOTO op te leiden, tenzij hij vooraf aangeeft dit niet te wensen. Vooraf informeert de huisartsopleiding de opleiders over de verwachtingen die zij -extra- heeft ten aanzien van de opleider van een AIOTO.

Randvoorwaarden voor de AIOTO zèlf
Van de AIOTO wordt verwacht dat hij/ zij de combinatie van promotieonderzoek en huisartsopleiding wil vervullen. Vooral op de momenten dat juist de combinatie verlangd wordt is flexibiliteit noodzakelijk. De AIOTO dient flexibel te zijn, in de zin dat opleiding en onderzoek een ander soort aandacht vragen. Juist in de periodes waarin beide de aandacht vragen dient de AIOTO het overzicht te behouden en op beide aspecten te kunnen concentreren. Overigens schroeft de AIOTO tijdens het HAIO-gedeelte de onderzoeksactiviteit tot een minimum terug en vice versa.
Verder dient de AIOTO te overwegen wat zijn/ haar werktijden zullen zijn. Formeel heeft de AIOTO een 36-urige werkweek (exclusief diensten en zelfstudie; in dienst van de SBOH). Het uitvoeren van een promotieonderzoek zal echter soms moeilijk zijn in anderhalf tot twee jaar tijd, als de AIOTO van een strikte 36-urige werkweek uitgaat.
De afdeling stelt de AIOTO in de gelegenheid om in een korte tijd tot een promotie te komen. Hiervoor doet de afdeling een aantal investeringen. Van een AIOTO wordt verwacht dat hij/ zij hier tegenover ook een investering doet.

"HET" traject
Zoals gesteld in de inleiding is een ideaal traject vooralsnog alleen op theoretische gronden en beperkte ervaring op te stellen. Ieder traject heeft voor- én nadelen. Hieronder volgt een aantal richtlijnen:

• start traject met een onderzoeksjaar
  Om een goed beeld te krijgen van het onderzoeksgebied en thuis te raken in de onderzoeksmaterie is ten minste een jaar nodig. Door aan het begin van het traject eerst een volledig jaar onderzoek te doen, kan een basis worden gelegd om in de volgende onderzoeksblokken op voort te bouwen. Een kortere termijn lijkt onwenselijk omdat de onderzoeker dan tijdens de huisartsopleiding te veel bezig is met het onderzoek (in plaats van zich te concentreren op de opleiding) en omdat de productiviteit in het onderzoek nog laag zal zijn. In het eerste jaar van het onderzoek volgt de AIOTO ook een aantal (epidemiologische) cursussen.
  Door eerst een jaar onderzoek te doen start de AIOTO met een jaar onderzoekservaring. Deze ervaring kan gedeeld worden met de collega HAIO's en de groepsbegeleiders. Bovendien maken de collegae dan ook kennis met het fenomeen onderzoek. Mogelijk wordt hierdoor tenminste interesse in onderzoek gewekt. Dit aspect is van groot belang bij de verdere verwetenschappelijking van de opleiding. De aanwezigheid van een AIOTO in een opleidingsgroep kan hieraan een positieve bijdrage geven.
  Overigens kan het voor het onderzoek soms beter zijn om eerst een jaar de huisartsopleiding te doen (bijvoorbeeld omdat de dataverzameling nog plaats moet vinden)
• huisartsenstages ononderbroken
  Het is wenselijk om de huisartsenstages (eerste jaar en derde jaar van de huisartsopleiding) ononderbroken te laten plaatsvinden. Dit is voornamelijk een overweging vanuit praktisch/ organisatorisch oogpunt en de gewenste ervaring met continuïteit van patiëntenzorg.
• afwisseling van onderzoek en opleiding
  Het verdere traject is afhankelijk van eventuele vrijstellingen voor het tweede huisartsopleidingsjaar en wensen/ mogelijkheden vanuit het onderzoek. Het CHVG besluit meldt dat Ten minste een jaar van de onderzoeksperiode vindt plaats na aanvang van de opleiding en binnen de voltooiing daarvan. Bij de indiening van de trajecten van de eerste Rotterdamse AIOTO's is gebleken dat de HVRC hierbij ook de regel hanteert dat de opleiding niet langer dan een halfjaar achtereen wordt onderbroken voor onderzoek.
  Het afwisselen van blokken opleiding en onderzoek lijkt te verkiezen boven een sterkere verweving van beide aspecten. De opbrengst van zowel huisartsopleiding als onderzoek is naar alle waarschijnlijkheid groter indien men zich op het een of op het ander (primair) concentreert.
• onderzoek tijdens eerste huisartsenstage
  Vooral in de eerste maanden van de huisartsopleiding wordt veel aandacht gevraagd voor opleidingsaspecten (zoals dat natuurlijk voor alle HAIO's geldt); de haio maakt dan vele zaken voor de eerste keer mee. Het verrichten van onderzoek in die tijd kan als een last worden ervaren. Zoals gesteld in Eisen aan het onderzoek ("AIO-gedeelte") dient in de opleidingstijd het onderzoek teruggeschroefd te worden: de aandacht gaat in principe naar de opleiding (opleiding heeft de hoogste prioriteit). Er kan echter geen aperte scheiding van onderzoek en opleiding worden nagestreefd. Een aantal onderzoeksactiviteiten in deze periode is immers onvermijdelijk. Zo zullen artikelen die ingediend zijn terugkomen van tijdschriften. Afhankelijk van het commentaar kost het een of meer dagen om een dergelijk artikel te reviseren of elders in te dienen. Verder kan congresbezoek van belang zijn voor het onderzoek (en voor de AIOTO zelf).
  Mogelijke oplossingen voor het opvangen van het onderzoekswerk in de opleidingsjaren zijn: 1. Het opnemen van "sprokkeldagen", 2. Het verrichten van onderzoek op momenten dat de praktijk gesloten is en 3. Het verrichten van onderzoek in de tijd beschikbaar voor zelfstudie.
  • "Sprokkeldagen" zijn dagen of dagdelen waarop de AIOTO niet in de praktijk is. Er worden dan opleidingsuren (contact met praktijk en opleider) ingeleverd om onderzoek te doen. Dit geeft ruimte aan de AIOTO. De totale opleidingsduur mag echter niet ingekort worden (de AIOTO is immers een gewone HAIO) en daarom dienen deze uren "terugbetaald" te worden, bijvoorbeeld tijdens de eerste week van een onderzoeksblok.
  • Op momenten dat de praktijk gesloten is (bijvoorbeeld vanwege nascholingsactiviteiten van de opleider), dient iedere HAIO een gepaste activiteit te zoeken. Het is voor de AIOTO mogelijk dergelijke tijd aan onderzoek te besteden.
  • Het doen van onderzoek in de zelfstudie tijd is een mogelijkheid wanneer deze tijd niet geheel opgaat aan studie van onderwerpen die uit de opleiding voortkomen.
    

Voordelen AIOTO-schap (samenvatting)
Met de instelling van AIOTO trajecten wordt op een tijdsefficiënte manier tegemoet gekomen aan de wensen (eisen) van de beroepsgroep om meer wetenschappelijk georiënteerde huisartsen op te leiden (de AIOTO's zelf). Bovendien wordt wetenschappelijk onderzoek een belangrijker aspect van de opleiding tot huisarts. De introductie van wetenschappelijk onderzoek door een AIOTO tijdens de opleidingsjaren (collega HAIO's en groepsbegeleiders) kan bijdragen aan een positieve wetenschappelijke attitudevorming van alle huisartsen in wording.

Auteur: Marco Blanker (AIOTO).
Stuk bewerkt door: Bart Koes (hoofd onderzoek) en Frits Bareman (plv hoofd huisartsopleiding)

Vastgesteld in het managementteam afdeling huisartsgeneeskunde dd 6 januari 2003